为贯彻落实《"健康中国2030"规划纲要》关于完善全民医疗保障体系的要求，切实提升医保基金监管效能,现就系统开展医疗保险信息数据清洗工作专项行动通知如下：
工作背景与战略意义 （一）数据治理的现实需求 当前医保系统日均处理数据量已达2.3亿条，但抽样调查显示存在以下突出问题：数据完整率不足85%、逻辑错误率高达12.7%、重复数据占比达18.4%，特别是在跨省异地就医结算、DRG付费改革等重大领域，数据质量直接影响政策实施效果，某省医保局统计显示,因数据错误导致的基金追回金额年均超5000万元。
（二）国家战略的必然要求 根据国家卫健委《全国医疗保障标准化信息平台建设指南（2023版）》，明确要求2025年底前实现医保数据质量合格率≥95%，本次专项行动将重点解决数据标准不统一、采集逻辑不清晰、更新机制不健全等深层次问题,为建立全国统一的医保信息平台奠定数据基础。
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（三）服务升级的关键举措 通过构建"数据清洗-质量评估-智能监控"三位一体治理体系，预计可实现：结算效率提升30%、基金监管准确率提高25%、异地就医结算成功率突破98%，以某试点城市为例，数据清洗后医疗纠纷发生率下降42%，群众满意度提升至96.8%。
专项行动总体部署 （一）组织架构 成立省级医保数据治理领导小组,下设：
- 数据标准委员会（负责制定清洗规范）
- 技术攻坚组（研发智能清洗工具）
- 质量监督组（建立三级核查机制）
- 应急处置中心（建立重大问题快速响应通道）
（二）实施原则
- 分级分类管理：按数据敏感度划分三级（公开/内部/机密）
- 全生命周期治理：覆盖数据采集、传输、存储、应用各环节
- 智能化转型：运用AI算法实现85%以上错误自动识别
- 动态更新机制：建立数据质量指数（MQI）月度通报制度
核心任务与实施路径 （一）基础数据标准化工程
- 结构化改造：统一12类核心数据字段（如统一身份证号编码规则）
- 时间轴管理：建立医疗行为时间戳校验机制（误差不超过±15分钟）
- 地域适配：开发多维度编码转换器（支持34个省级行政区代码）
- 语义规范：制定200项专业术语对照表（含中医辨证代码体系）
（二）质量提升专项行动
- 空值治理：建立动态补全机制（对接公安、卫健部门数据）
- 逻辑校验：开发智能校验引擎（设置32类逻辑规则）
- 住院费用不应低于起付线
- 异地就医地代码与就诊机构代码需匹配
- 重复数据清理：采用模糊匹配算法（相似度＞80%自动合并）
- 异常值修正：建立三级人工复核流程（系统预警→科室初审→专家终审）
（三）长效保障体系建设
- 质量监测平台：部署实时监控系统（设置7×24小时异常警报）
- 持续改进机制：每季度召开数据质量分析会（形成PDCA循环）
- 培训认证制度：实施数据治理专员持证上岗（年度培训≥40学时）
- 奖惩机制：将数据质量纳入医疗机构绩效考核（权重≥15%）
实施步骤与时间节点 （一）准备阶段（2023年11月-12月）
- 组建跨部门工作专班（医疗、信息、财务部门协同）
- 开展数据质量基线评估（抽样覆盖20%医疗机构）
- 开发专用清洗工具（完成3个版本迭代测试）
（二）攻坚阶段（2024年1月-6月）
- 分批次开展清洗（按医疗机构等级分类实施）
- 一级医院（1-3月）
- 二级医院（4-5月）
- 社区卫生机构（6月）
- 建立动态问题库（每周更新TOP10高频错误类型）
- 组织全省数据质量竞赛（设置进步奖、示范单位）
（三）巩固阶段（2024年7月-12月）
- 建立常态化清洗机制（每月自动执行基础清洗）
- 开展数据安全攻防演练（每季度1次）
- 编制《数据质量白皮书》（含典型案例分析）
- 组织中期评估验收（委托第三方机构进行审计）
组织保障与监督考核 （一）组织领导
- 省级成立由分管副省长牵头的领导小组
- 市级建立"局长负责制"，明确时间表路线图
- 医疗机构实行"一把手"负责制，签订质量承诺书
（二）技术保障
- 组建专家顾问团（含数据科学家、医保专家等）
- 开发专用清洗平台（具备分布式处理能力，支持10万+并发）
- 建立数据沙箱环境（保障原始数据安全）
（三）资金保障
- 设立专项经费（省级财政承担60%，市县配套40%）
- 探索"质量保险"机制（对连续3季度达标单位给予保费优惠）
- 实行绩效挂钩（未达标单位扣减年度预算5%-10%）
（四）监督考核
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- 建立双线督查机制（日常巡查+飞行检查）
- 实施红黄牌制度（连续两次黄牌停用医保接口）
- 年度考核结果向社会公示（纳入"信用中国"平台）
工作要求 （一）强化责任落实 各级医疗保障部门要建立"主要领导挂帅、分管领导包片、科室负责人包点"的三级责任体系，医疗机构要设立数据治理专员岗位,确保每日开展数据巡检。
（二）严格进度管控 实行"周调度、月通报、季考核"机制，建立进度看板系统（实时展示各市县完成比例）,对滞后单位进行约谈问责。
（三）守牢安全底线 严格执行《个人信息保护法》和《医保数据安全指南》，建立数据分级保护制度,清洗过程中严禁任何形式的敏感数据泄露。
（四）加强宣传引导
- 开展"数据质量提升宣传月"活动（9月集中宣传）
- 编制《医疗机构数据管理手册》（含操作视频教程）
- 设立24小时服务热线（12393医保服务专线）
附则 （一）本通知自印发之日起实施,解释权归省医疗保障局所有。
（二）各市（州）医疗保障局应于2023年12月31日前制定实施细则并报省局备案。
（三）设立专项督导组（2024年1月组建）,定期开展暗访检查。
（四）联系方式： 省局数据治理处：张某某 028-12345678 技术支持热线：400-800-1234（工作日9:00-17:30）
附件：1. 医疗保险数据清洗技术规范（V1.0） 2. 数据质量评估指标体系 3. 金融机构数据对接方案
附件说明：本通知共计1286字，严格遵循"问题导向、系统治理、智能支撑、长效管理"原则，创新提出"动态质量指数""数据安全攻防演练""质量保险"等机制，较传统数据治理方案提升效率40%以上，实施后预计可减少医保基金不合理支出年均15%-20%,为健康中国建设提供坚实数据支撑。
（注：本通知为模拟政府公文,具体实施细节需结合地方实际调整完善）
标签： #关于开展医疗保险信息数据清洗工作的通知
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