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病历书写概述
病历是医疗机构对患者的疾病诊疗过程进行记录的书面文件，是医疗活动的重要依据，社区慢病门诊病历作为病历的一种，具有以下特点：
1、病历内容丰富：包括患者基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、转诊、随访等。
2、病历格式规范：按照国家卫生健康委员会制定的《医疗机构病历管理规定》进行书写。
3、病历要求真实、准确、完整、规范。
病历书写规范
1、患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、身份证号码、住址、联系电话等。
2、主诉：患者就诊时的主要症状、持续时间、病情变化等。
3、病史：详细描述患者的既往病史、家族病史、过敏史、手术史等。
4、体格检查：包括生命体征、神经系统、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统、内分泌系统、运动系统等方面的检查结果。
5、辅助检查：包括实验室检查、影像学检查、心电图等。
6、诊断：根据病史、体格检查和辅助检查结果，明确患者的疾病诊断。
7、治疗：包括药物治疗、物理治疗、手术治疗、康复治疗等。
8、转诊：如需转诊，需详细记录转诊原因、转诊医院、联系方式等。
9、随访：记录患者的随访情况，包括随访时间、随访结果、治疗效果等。
社区慢病门诊病历书写范文解析
以下为社区慢病门诊病历书写范文，供参考：
病历编号：XXXXXXX
患者基本信息：
姓名：张三
性别：男
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年龄：45岁
身份证号码：XXX
住址：XX省XX市XX区XX街道
联系电话：138XXXX1234
主诉：
患者自觉右上腹疼痛3天，伴恶心、呕吐，食欲不振，大便稀溏。
病史：
患者3天前无明显诱因出现右上腹疼痛，呈持续性，呈阵发性加剧，伴恶心、呕吐，食欲不振，大便稀溏，曾于当地医院就诊，给予对症治疗，症状无明显缓解。
既往史：
患者有慢性胃炎病史10年，无药物过敏史，无手术史。
家族史：
父母健在，无家族遗传病史。
体格检查：
生命体征：体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。
神经系统：无异常。
呼吸系统：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
循环系统：心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
消化系统：腹软，右上腹压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未触及。
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辅助检查：
血常规：白细胞计数10.2×10^9/L，中性粒细胞百分比0.75，血红蛋白130g/L。
尿常规：正常。
大便常规：脂肪球（+）。
腹部B超：慢性胆囊炎。
诊断：
慢性胆囊炎。
治疗：
1、抗感染治疗：头孢克肟0.25g，每日2次，口服。
2、胃黏膜保护剂：替普瑞酮0.5g，每日3次，口服。
3、调整饮食：低脂、易消化饮食。
转诊：
患者病情稳定，建议转至上级医院进行进一步检查和治疗。
随访：
患者于2周后复诊，症状明显缓解，继续抗感染治疗，定期复查。
社区慢病门诊病历书写应遵循真实、准确、完整、规范的原则，详细记录患者的病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、转诊、随访等情况，为患者提供优质、高效的医疗服务。
标签： #社区慢病门诊病历书写范文
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