【病历编号】：2023-0501
【患者姓名】：张伟
【性别】：男
【年龄】：58岁
【就诊日期】：2023年5月1日
图片来源于网络，如有侵权联系删除
【主诉】：反复胸闷、气短3个月，加重1周
【现病史】：
患者于3个月前开始出现胸闷、气短症状，活动后明显加重，休息后可缓解，曾于当地医院就诊，诊断为慢性阻塞性肺疾病（COPD），患者遵医嘱服用药物治疗，症状有所缓解，近1周来，患者症状加重，夜间憋醒，伴咳嗽、痰多，为白色泡沫痰，无发热、盗汗、消瘦等不适。
【既往史】：
既往有吸烟史30年，每日约20支，无慢性肺部疾病史，无心脏病史，无糖尿病史，无高血压史。
【个人史】：
居住环境良好，无粉尘、烟雾暴露，饮食规律，喜好清淡饮食，无特殊生活习惯。
【家族史】：
父母均健在，无家族性慢性病史。
【体格检查】：
体温：36.5℃，脉搏：88次/分，呼吸：20次/分，血压：120/80mmHg。
发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，全身皮肤无黄染、紫绀，无水肿，颈软，气管居中，甲状腺无肿大，双肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音，心音低钝，律齐，无杂音。
【辅助检查】：
图片来源于网络，如有侵权联系删除
1、血常规：白细胞计数正常，红细胞计数偏低，血红蛋白浓度降低。
2、胸部X光片：肺纹理增粗，肺气肿表现。
3、肺功能检查：肺活量降低，一秒用力呼气容积（FEV1）/用力肺活量（FVC）比值降低。
【诊断】：
1、慢性阻塞性肺疾病（COPD）
2、肺气肿
3、肺部感染
【治疗方案】：
1、抗感染治疗：头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日2次，连用7天。
2、祛痰止咳治疗：氨溴索片50mg口服，每日3次。
3、支气管舒张剂：沙美特罗/氟替卡松吸入剂，每日2次。
4、吸氧治疗：根据血氧饱和度调整氧流量，保持血氧饱和度在90%以上。
5、健康教育：指导患者戒烟，注意保暖，避免接触刺激性气体，加强体育锻炼，改善肺功能。
图片来源于网络，如有侵权联系删除
【治疗建议】：
1、定期复查肺功能，监测病情变化。
2、调整治疗方案，根据病情变化调整药物剂量。
3、鼓励患者参加社区慢性病管理，提高自我管理能力。
【随访计划】：
1、1周后复查血常规、胸部X光片，评估治疗效果。
2、1个月后复查肺功能，调整治疗方案。
3、定期进行健康评估，预防并发症。
【备注】：
患者对治疗依从性良好，对疾病认知度较高，家属对治疗方案表示理解，并表示会积极配合治疗。
标签： #社区慢病门诊病历书写范文
评论列表