【病历编号】：2023-0601
【患者姓名】：张某某
【性别】：男
【年龄】：68岁
【就诊日期】：2023年6月1日
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【主诉】：反复咳嗽、气促3年，加重1周
【现病史】：
患者于3年前无明显诱因出现咳嗽、气促，呈阵发性，每次发作持续数小时至数天不等，未予以重视，自行购买止咳药服用后症状有所缓解，近1周来，咳嗽、气促症状明显加重，夜间尤为明显，伴少量白痰，无发热、胸痛、咯血等症状，患者既往有高血压病史，长期服用降压药控制血压。
【既往史】：
高血压病史3年，最高血压达160/100mmHg，长期服用“洛汀新”降压治疗，血压控制尚可，否认糖尿病、冠心病、肺结核等病史。
【个人史】：
吸烟史30年，每日约20支；饮酒史20年，每日约半斤白酒；无过敏史。
【体格检查】：
体温：36.5℃，脉搏：90次/分，呼吸：20次/分，血压：135/85mmHg。
神志清楚，精神状态可，皮肤无黄染、皮疹，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，以左下肺明显，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部平软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及。
【辅助检查】：
1、血常规：白细胞计数4.5×10^9/L，红细胞计数4.2×10^12/L，血红蛋白120g/L，血小板计数150×10^9/L。
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2、尿常规：正常。
3、胸部X光片：左肺下叶斑片状阴影，考虑慢性支气管炎可能性大。
4、心电图：窦性心律，电轴左偏，ST-T改变。
【诊断】：
1、慢性支气管炎急性发作
2、高血压病
【治疗方案】：
1、抗感染治疗：头孢克肟0.25g，每日2次，口服；阿奇霉素0.5g，每日1次，口服。
2、支气管舒张剂：沙丁胺醇气雾剂，每次2喷，每日3次，吸入。
3、糖皮质激素：泼尼松5mg，每日1次，口服。
4、降压治疗：继续服用“洛汀新”降压治疗。
5、改善生活习惯：戒烟、限酒、加强体育锻炼。
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【随访计划】：
1、1周后复诊，观察症状变化及治疗效果。
2、定期复查血常规、尿常规、胸部X光片等，监测病情变化。
【医嘱】：
1、严格遵医嘱用药，不得随意增减剂量或停药。
2、保持室内空气流通，避免接触刺激性气体。
3、避免过度劳累，保持充足的休息。
4、注意保暖，预防感冒。
【备注】：
患者对头孢类药物过敏，已告知患者并更换为青霉素类抗生素。
病历为社区慢病门诊病历书写规范与范文的示例，实际书写时应根据患者的具体情况进行调整，病历内容应全面、准确、客观，便于临床医生参考和后续治疗。
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