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【病历摘要】
患者姓名：张三
性别：男
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年龄：65岁
主诉：反复发作高血压、糖尿病3年，近一月头晕加重，伴乏力。
现病史：患者3年前因头晕、头痛就诊于当地医院，诊断为高血压病2级，糖尿病，遵医嘱服用降压药及降糖药，血压、血糖控制尚可，近一月来，患者自觉头晕加重，伴乏力，偶有视物模糊，无恶心呕吐，无肢体活动障碍，为进一步治疗，前来社区慢病门诊就诊。
【病历正文】
病史采集
1、一般情况
患者张三，男性，65岁，已婚，农民，居住地：某社区居民委员会。
2、主诉
反复发作高血压、糖尿病3年，近一月头晕加重，伴乏力。
3、现病史
患者3年前因头晕、头痛就诊于当地医院，诊断为高血压病2级，糖尿病，遵医嘱服用降压药及降糖药，血压、血糖控制尚可，近一月来，患者自觉头晕加重，伴乏力，偶有视物模糊，无恶心呕吐，无肢体活动障碍，为进一步治疗，前来社区慢病门诊就诊。
4、既往史
高血压病史3年，糖尿病病史3年，无其他慢性病史。
5、家族史
父亲有高血压病史，母亲有糖尿病病史。
体格检查
1、生命体征
体温：36.5℃，脉搏：72次/分，呼吸：18次/分，血压：160/95mmHg。
2、一般检查
神志清楚，精神状态可，发育正常，营养中等，步态正常。
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3、专科检查
（1）头部检查：无压痛，无异常神经征。
（2）心血管系统：心音有力，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
（3）呼吸系统：呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。
（4）腹部检查：腹软，无压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未触及。
辅助检查
1、血常规
白细胞计数：4.5×10^9/L，红细胞计数：4.0×10^12/L，血红蛋白：120g/L。
2、尿常规
尿糖（+），尿蛋白（-）。
3、血生化
空腹血糖：8.2mmol/L，餐后2小时血糖：11.3mmol/L，总胆固醇：6.8mmol/L，甘油三酯：2.3mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇：1.0mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇：4.2mmol/L。
4、心电图
窦性心律，心率72次/分。
诊断
1、高血压病2级
2、糖尿病
3、轻度贫血
治疗计划
1、降压治疗
（1）继续服用降压药：氨氯地平片，每日1次，每次5mg。
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（2）监测血压，调整药物剂量。
2、降糖治疗
（1）继续服用降糖药：格列本脲片，每日3次，每次1片。
（2）监测血糖，调整药物剂量。
3、营养指导
（1）控制总热量摄入，合理膳食，增加蔬菜、水果摄入。
（2）适量运动，提高身体素质。
4、定期复查
（1）每3个月复查一次血压、血糖、血脂等指标。
（2）如有头晕、乏力等症状加重，及时就诊。
注意事项
1、患者需按时服药，定期复查。
2、保持良好的生活习惯，戒烟限酒。
3、遵医嘱调整饮食、运动，控制体重。
4、如有头晕、乏力等症状加重，及时就诊。
【随访记录】
患者于治疗后3个月复诊，血压控制在130/80mmHg，血糖控制在7.0mmol/L以下，血脂正常，患者病情稳定，继续按医嘱服药。
标签： #社区慢病门诊病历书写范文
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