数据登记表模板下载，企业员工健康信息登记表

本文目录导读：

1. 基本信息
2. 健康状况
3. 生活习惯
4. 既往病史
5. 健康检查
6. 健康咨询
7. 其他事项
8. 签字确认

基本信息

1、员工姓名：____________________

2、性别：________（男/女）

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3、出生日期：____年__月__日

4、联系电话：________________

5、邮箱地址：________________

6、部门：________________

7、职位：________________

8、入职时间：____年__月__日

健康状况

1、身高：____________________cm

2、体重：____________________kg

3、血压：____________________/____________________mmHg

4、血糖：____________________mmol/L

5、胆固醇：____________________mmol/L

6、肺功能：____________________L/min

7、肝功能：____________________

8、肾功能：____________________

9、心电图：____________________

10、X光片：____________________

生活习惯

1、睡眠质量：____________________（良好/一般/较差）

2、饮食习惯：____________________（均衡/偏食/挑食）

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3、运动频率：____________________（每周几次/几乎不运动）

4、吸烟情况：____________________（是/否）

5、饮酒情况：____________________（是/否）

6、应酬频率：____________________（频繁/偶尔/几乎不参加）

7、精神压力：____________________（高/中/低）

既往病史

1、是否有家族遗传病史：____________________（是/否）

2、是否有慢性病史：____________________（是/否）

- 慢性病史详细描述：

3、是否有重大手术史：____________________（是/否）

- 手术史详细描述：

4、是否有过敏史：____________________（是/否）

- 过敏原：____________________

健康检查

1、近期健康检查时间：____年__月__日

2、健康检查机构：____________________

3、健康检查结果：

- 血常规：____________________

- 尿常规：____________________

- 肝功能：____________________

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- 肾功能：____________________

- 心电图：____________________

- X光片：____________________

健康咨询

1、是否需要健康咨询：____________________（是/否）

- 咨询内容：____________________

2、健康咨询时间：____年__月__日

3、健康咨询机构：____________________

其他事项

1、是否有特殊疾病或健康状况需要特别注意：____________________（是/否）

- 疾病或健康状况：____________________

2、是否有特殊药物过敏史：____________________（是/否）

- 药物名称：____________________

3、是否有其他需要说明的事项：____________________

签字确认

1、员工签字：____________________

2、主管签字：____________________

3、人事部门签字：____________________

注：本表由员工本人填写，主管及人事部门负责审核，如有需要，可添加其他相关内容。

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