本文目录导读：
社区慢病门诊病历
基本信息
1、姓名：[患者姓名]
2、性别：[患者性别]
3、年龄：[患者年龄]
4、婚姻状况：[患者婚姻状况]
5、民族：[患者民族]
6、职业：[患者职业]
7、联系方式：[患者联系方式]
8、医保类型：[患者医保类型]
9、家庭住址：[患者家庭住址]
10、就诊日期：[具体日期]
主诉
1、现病史：患者于[具体日期]因[具体症状]前来我院就诊，患者自述[症状描述]，无明显诱因，持续时间[具体时长]。
2、既往史：患者既往有[疾病名称]病史，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史，否认药物过敏史。
3、个人史：患者否认吸烟、饮酒等不良嗜好，否认疫区居住史，否认冶游史。
4、家族史：患者否认家族中有类似疾病患者。
体格检查
1、一般检查：体温[具体温度]℃，脉搏[具体次数]次/分，呼吸[具体次数]次/分，血压[具体数值]mmHg，神志清楚，精神状态良好，营养中等，体型匀称，步入诊室，自主体位，查体合作。
2、头颈部检查：头颅无畸形，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体数值]mm，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。
3、胸部检查：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤无增强或减弱，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[具体肋间]肋间锁骨中线内[具体数值]cm 处，无震颤，心界不大，心率[具体次数]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
4、腹部检查：腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，腹肌柔软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
5、脊柱四肢检查：脊柱无畸形，活动度正常，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如，无畸形。
6、神经系统检查：神志清楚，语言清晰，双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体数值]mm，对光反射灵敏，双侧肢体肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查
1、血常规：白细胞计数[具体数值]×10⁹/L，红细胞计数[具体数值]×10¹²/L，血红蛋白浓度[具体数值]g/L，血小板计数[具体数值]×10⁹/L。
2、尿常规：尿蛋白阴性，尿潜血阴性，尿糖阴性，尿酮体阴性，白细胞计数[具体数值]个/μL，红细胞计数[具体数值]个/μL。
3、生化检查：谷丙转氨酶[具体数值]U/L，谷草转氨酶[具体数值]U/L，肌酐[具体数值]μmol/L，尿素氮[具体数值]mmol/L，血糖[具体数值]mmol/L，血脂正常。
4、心电图：窦性心律，正常心电图。
5、胸部 X 线检查：双肺纹理清晰，未见明显实质性病变。
诊断
1、初步诊断：[疾病名称]
2、诊断依据：
- 患者的症状、体征及辅助检查结果支持该诊断。
- 排除了其他可能导致类似症状的疾病。
3、鉴别诊断：
- 需要与[疾病名称]相鉴别，该疾病的症状、体征及辅助检查结果与本患者有所不同。
- 需要与[疾病名称]相鉴别，该疾病的症状、体征及辅助检查结果与本患者有所不同。
治疗方案
1、治疗原则：根据患者的病情，采取综合治疗的原则，包括药物治疗、饮食治疗、运动治疗等。
2、具体治疗方案：
药物治疗：给予[药物名称]，[用法用量]，口服，每日[具体次数]次。
饮食治疗：指导患者合理饮食，低盐、低脂、低糖饮食，多吃蔬菜水果，避免辛辣刺激性食物。
运动治疗：根据患者的身体状况，制定个性化的运动方案，如散步、慢跑、太极拳等，每周运动[具体次数]次，每次运动[具体时长]分钟。
3、治疗目标：通过治疗，使患者的症状得到缓解，病情得到控制，提高患者的生活质量。
随访计划
1、随访时间：患者出院后，每周随访[具体次数]次，共随访[具体时长]周。
2、：了解患者的病情变化，评估治疗效果，调整治疗方案。
3、注意事项：告知患者按时服药，定期复查，注意休息，避免劳累。
医生签名
[医生姓名]
仅供参考，你可以根据实际情况进行修改和完善。
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