社区慢病门诊病历书写范文模板，社区慢病门诊病历书写范文，社区慢病门诊病历书写范文——以高血压患者为例

本模板提供社区慢病门诊病历书写指导，以高血压患者为例，涵盖基本信息、病史、检查结果、诊断及治疗计划等，旨在规范病历书写，提高医疗服务质量。

本文目录导读：

1. 基本信息
2. 主诉
3. 现病史
4. 既往史
5. 家族史
6. 体格检查
7. 辅助检查
8. 诊断
9. 治疗
10. 随访

基本信息

患者姓名：张三

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性别：男

年龄：60岁

身份证号：123456789012345678

住址：XX市XX区XX街道XX小区

主诉

患者自觉头晕、头痛，血压升高已5年，最高血压180/120mmHg，未规律服药，曾于5年前就诊于XX医院，诊断为高血压病，给予降压药物治疗，但未规律服药，病情反复。

现病史

患者5年前无明显诱因出现头晕、头痛，血压最高达180/120mmHg，曾于XX医院就诊，诊断为高血压病，给予降压药物治疗，但未规律服药，病情反复，近期患者头晕、头痛症状加重，遂来我院就诊。

既往史

1、高血压病：5年前就诊于XX医院，诊断为高血压病，曾服用XX药物，但未规律服药。

2、糖尿病：5年前就诊于XX医院，诊断为2型糖尿病，曾服用XX药物，但未规律服药。

3、冠心病：5年前就诊于XX医院，诊断为冠心病，曾服用XX药物，但未规律服药。

家族史

患者父亲有高血压病史，母亲有糖尿病病史。

体格检查

1、生命体征：血压160/100mmHg，心率80次/分，呼吸20次/分，体温36.5℃。

2、一般情况：神志清楚，精神状态可，皮肤色泽正常，无皮疹及出血点。

3、头颅：无畸形，无水肿，无压痛。

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4、心肺：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心音有力，心率80次/分，律齐，未闻及杂音。

5、腹部：腹软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及。

6、神经系统：无偏瘫、失语、感觉异常等。

辅助检查

1、血常规：白细胞计数4.0×10^9/L，红细胞计数5.0×10^12/L，血红蛋白150g/L，血小板计数150×10^9/L。

2、尿常规：尿蛋白（-），尿糖（+）。

3、肝功能：ALT 40U/L，AST 35U/L，TBIL 15μmol/L，DBIL 8μmol/L。

4、肾功能：Scr 85μmol/L，BUN 5.5mmol/L。

5、血脂：TC 5.8mmol/L，LDL-C 3.7mmol/L，HDL-C 1.2mmol/L，TG 2.3mmol/L。

6、心电图：窦性心律，ST-T改变。

7、超声心动图：左心室肥厚。

诊断

1、高血压病3级（极高危）

2、2型糖尿病

3、冠心病

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治疗

1、降压治疗：给予患者XX药物，每日1次，口服。

2、糖尿病治疗：给予患者XX药物，每日1次，口服。

3、冠心病治疗：给予患者XX药物，每日1次，口服。

4、健康教育：告知患者合理膳食、适量运动、戒烟限酒、控制体重，保持良好的心态。

随访

患者定期复查血压、血糖、血脂等指标，根据病情调整治疗方案。

十一、注意事项

1、患者需定期复查，监测血压、血糖、血脂等指标。

2、患者需按时服药，不得擅自停药或更改药物剂量。

3、患者需保持良好的生活习惯，戒烟限酒，控制体重，适量运动。

4、患者需注意情绪管理，保持良好的心态。

为社区慢病门诊病历书写范文，可根据实际情况进行调整。