椎管内麻醉并发症及处理原则
一、低血压
1、原因
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- 交感神经被阻滞，导致血管扩张，回心血量减少，心输出量降低，这是椎管内麻醉最常见的并发症之一，尤其是麻醉平面过高时，阻滞范围广，血管扩张范围大，更容易出现低血压。
- 患者本身血容量不足，如术前禁食禁水时间过长、术中失血等情况，在椎管内麻醉后，机体代偿能力下降，更容易引发低血压。
2、处理原则
- 快速补充血容量，可以静脉输注晶体液（如乳酸林格氏液、生理盐水等）或胶体液（如羟乙基淀粉等），一般先快速输注晶体液500 - 1000ml，根据患者的血压、心率等情况调整输液速度。
- 调整患者体位，将患者下肢抬高15 - 30度，促进静脉回流，同时可将手术床调整为头低脚高位，以增加回心血量。
- 必要时使用血管活性药物，如果血压持续不升，可以使用麻黄碱等药物，麻黄碱可直接激动肾上腺素受体，也可促使肾上腺素能神经末梢释放去甲肾上腺素，从而收缩血管，升高血压，一般每次静脉注射5 - 10mg。
二、呼吸抑制
1、原因
- 高位椎管内麻醉（如颈段或上胸段）时，肋间肌和膈肌的运动受到不同程度的阻滞，当肋间肌麻痹时，呼吸主要依赖膈肌运动，呼吸幅度减小；若膈神经也被阻滞，可导致严重的呼吸抑制。
- 对于老年、体弱、肥胖或存在呼吸系统疾病的患者，即使是较低平面的椎管内麻醉，由于其呼吸功能储备较差，也可能出现呼吸抑制。
2、处理原则
- 密切观察患者呼吸情况，对于轻度呼吸抑制患者，可通过面罩吸氧，氧流量可调整为3 - 5L/min，以提高患者血氧饱和度。
- 如果呼吸抑制较严重，应立即进行辅助呼吸，可以使用简易呼吸器进行手动辅助通气，确保患者有足够的通气量。
- 若呼吸抑制持续加重，甚至出现呼吸骤停，应立即进行气管插管，建立人工气道，并行机械通气，同时积极查找原因并进行相应处理。
三、恶心呕吐
1、原因
- 低血压导致脑供血不足，引起恶心呕吐，当血压降低时，脑部灌注压下降，刺激呕吐中枢，引发恶心呕吐症状。
- 手术牵拉内脏器官，例如在腹部手术中，牵拉胃肠道等脏器可刺激迷走神经，通过反射引起恶心呕吐。
- 椎管内麻醉后，胃肠道蠕动功能增强，也可能导致恶心呕吐。
2、处理原则
- 首先针对病因进行处理，如果是低血压引起的，按照低血压的处理原则纠正血压。
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- 对于手术牵拉引起的恶心呕吐，可在手术操作时尽量轻柔，减少对内脏器官的牵拉刺激，同时可使用抗胆碱能药物，如阿托品，它能解除迷走神经对胃肠道的过度兴奋作用，一般每次静脉注射0.5mg。
- 如果恶心呕吐症状严重，可使用止吐药物，如昂丹司琼，昂丹司琼是一种强效、高选择性的5 - HT3受体拮抗剂，能有效抑制恶心呕吐反射，一般静脉注射4mg。
四、全脊髓麻醉
1、原因
- 主要是由于硬膜外麻醉时穿刺针或导管误入蛛网膜下腔，将大量局麻药注入蛛网膜下腔所致，这种情况虽然发生率低，但后果非常严重。
2、处理原则
- 一旦发生全脊髓麻醉，应立即进行急救处理，首先要维持患者的呼吸和循环功能，进行气管插管，实施机械通气，保证患者的氧供。
- 快速补充血容量，以维持血压稳定，可静脉输注大量晶体液和胶体液，必要时使用血管活性药物，如多巴胺等，多巴胺可激动心脏β1受体，使心肌收缩力增强，同时也可激动血管α受体，收缩外周血管，升高血压。
- 密切监测患者的生命体征，包括血压、心率、呼吸、血氧饱和度等，直至患者生命体征稳定。
五、局麻药中毒
1、原因
- 局麻药误入血管是局麻药中毒最常见的原因，在椎管内麻醉时，如果穿刺针或导管刺破血管，局麻药直接进入血液循环，可导致血药浓度过高而中毒。
- 局麻药用量过大，尤其是在患者存在肝肾功能不全等情况时，局麻药的代谢和排泄减慢，若按正常剂量使用，也可能导致局麻药在体内蓄积而中毒。
2、处理原则
- 一旦怀疑局麻药中毒，应立即停止注入局麻药。
- 确保患者呼吸道通畅，给予高流量氧气吸入，必要时进行气管插管和机械通气。
- 对于轻度中毒患者，可静脉注射地西泮等镇静药物，以缓解患者的惊厥症状，地西泮可增强中枢抑制性神经递质γ - 氨基丁酸（GABA）的作用，起到镇静、抗惊厥的效果，一般静脉注射5 - 10mg。
- 如果患者出现心血管系统抑制症状，如低血压、心律失常等，应积极进行相应处理，如使用血管活性药物纠正低血压，使用抗心律失常药物纠正心律失常等。
六、硬膜外血肿
1、原因
- 多与患者凝血功能异常有关，如患者正在服用抗凝药物、存在血液系统疾病等，硬膜外穿刺操作不当，如反复穿刺、穿刺针粗等，也可能损伤硬膜外血管，导致血肿形成。
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2、处理原则
- 一旦发现硬膜外血肿，应立即停止椎管内麻醉操作。
- 如果血肿较小，且患者没有明显的神经功能障碍，可以密切观察，一般需要定期进行神经系统检查，观察患者下肢感觉、运动功能等情况。
- 如果血肿较大，压迫神经，导致患者出现下肢麻木、无力甚至截瘫等症状，应尽快进行手术减压，手术时机非常关键，一般主张在出现神经症状后的8小时内进行手术，以最大程度地恢复神经功能。
七、神经损伤
1、原因
- 穿刺针直接损伤神经是神经损伤的原因之一，在椎管内麻醉穿刺过程中，如果穿刺针偏离正常路径，可能直接刺伤脊神经。
- 局麻药的神经毒性作用，某些局麻药在高浓度或长时间作用于神经时，可能对神经造成损伤。
- 血肿或感染压迫神经也可导致神经损伤。
2、处理原则
- 对于穿刺针直接损伤神经的情况，如果损伤较轻，一般可以通过给予神经营养药物（如甲钴胺等）促进神经修复，甲钴胺是一种活性维生素B12制剂，能够促进神经髓鞘的合成，一般口服剂量为0.5mg，每日3次。
- 如果是局麻药神经毒性导致的神经损伤，应立即停止使用该种局麻药，并进行对症处理，如给予镇痛、营养神经等治疗。
- 若是血肿或感染压迫神经，应按照硬膜外血肿或感染的处理原则进行处理，如血肿清除、抗感染治疗等，以解除对神经的压迫，促进神经功能恢复。
八、感染（硬膜外脓肿）
1、原因
- 主要与无菌操作不严格有关，在椎管内麻醉穿刺过程中，如果没有严格遵守无菌操作原则，细菌可进入硬膜外腔，引起感染，患者自身免疫力低下也增加了感染的风险。
2、处理原则
- 一旦怀疑硬膜外脓肿，应及时进行影像学检查（如磁共振成像等）以明确诊断。
- 如果脓肿较小，可先采用大剂量、敏感的抗生素进行保守治疗，抗生素的选择应根据细菌培养和药敏试验结果，在结果未出来之前，可经验性使用广谱抗生素，如头孢曲松等。
- 如果脓肿较大，压迫神经导致神经功能障碍，应尽快进行手术切开引流，同时给予抗生素治疗，以控制感染，保护神经功能。
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