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《病案保护及信息安全管理制度和应急预案》
总则
病案是医疗活动的重要记录，包含了患者的基本信息、病情诊断、治疗过程等大量敏感信息，为了加强病案保护，确保病案信息安全，特制定本制度和应急预案。
病案保护及信息安全管理制度
（一）人员管理
1、培训与教育
- 对所有涉及病案管理和接触病案信息的工作人员，包括医护人员、病案室工作人员、信息系统维护人员等，定期开展病案信息安全培训，培训内容包括信息安全法律法规、医院病案管理制度、保密意识教育、数据安全技术等。
- 新入职员工在入职时必须接受病案信息安全专项培训，经考核合格后方可接触病案相关工作。
2、权限管理
- 根据员工的工作职责，严格设定其对病案信息系统的访问权限，医护人员仅能访问与自己所负责患者相关的病案信息，病案室工作人员根据工作流程设定不同的整理、归档、查询等权限，信息系统维护人员仅在必要时具有高级权限，并需严格遵守操作规范。
- 建立权限审批机制，员工申请权限变更时，需经上级主管部门审核批准，明确权限变更的原因、范围和期限。
（二）病案存储管理
1、物理环境安全
- 病案室应具备适宜的温湿度控制、防火、防潮、防虫、防盗等设施，安装温湿度调节设备，确保温度保持在[具体温度范围]，湿度保持在[具体湿度范围]，配备火灾报警系统、灭火设备，采用防火材料装修病案室。
- 病案存储设备应采用符合安全标准的档案架、档案柜等，病案应分类存放，便于查找和管理。
2、电子病案存储安全
- 电子病案存储服务器应放置在安全的数据中心，数据中心应具备冗余电源、网络设备，以保障24小时不间断运行。
- 采用数据加密技术对电子病案进行加密存储，加密算法应符合国家安全标准，定期对电子病案数据进行备份，备份数据应存储在异地的数据存储中心，备份频率根据医院业务需求设定，至少为每日全量备份或增量备份。
（三）病案信息传输安全
1、网络安全
- 医院内部网络应采用防火墙、入侵检测系统、防病毒软件等网络安全防护措施，防止外部网络攻击对病案信息传输造成威胁。
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- 对病案信息传输采用加密传输协议，如SSL/TLS协议，确保在网络传输过程中病案信息的保密性和完整性。
2、移动设备管理
- 对于医护人员使用的移动设备（如平板电脑、笔记本电脑等），若用于访问或传输病案信息，必须进行设备注册和安全配置，安装移动设备管理软件，限制设备的使用范围，如禁止在非医院网络环境下访问敏感病案信息，对移动设备上存储的病案信息进行加密处理。
（四）病案信息使用管理
1、查询与借阅管理
- 建立严格的病案查询与借阅制度，外部单位或人员查询病案需经医院相关部门审批，提供合法的查询事由、身份证明等材料，内部医护人员查询病案应在工作范围内进行，借阅病案需填写借阅申请表，注明借阅目的、借阅期限等信息。
- 借阅期限届满时，应及时归还病案，病案室工作人员应对归还的病案进行检查，确保病案无损坏、无信息泄露风险。
2、数据共享管理
- 在进行病案信息数据共享时，应与合作单位签订数据共享协议，明确双方的权利和义务，包括数据使用范围、保密措施、数据安全责任等。
- 在共享数据前，应对共享数据进行脱敏处理，去除患者的敏感信息，如姓名、身份证号、联系方式等，确保共享数据的安全性。
病案保护及信息安全应急预案
（一）应急响应机制
1、事件分类与分级
- 将病案信息安全事件分为自然灾害（如火灾、洪水等）、网络攻击（如黑客入侵、病毒感染等）、人为失误（如误删除、误操作等）和设备故障（如服务器宕机、存储设备损坏等）等类型。
- 根据事件的影响范围、危害程度等因素，将事件分为一般、严重和特别严重三个等级，一般事件是指对少量病案信息造成影响，可在短时间内恢复的事件；严重事件是指对部分病案信息造成较大影响，需要较长时间和较多资源恢复的事件；特别严重事件是指对大量病案信息造成严重破坏，可能导致医院业务中断的事件。
2、应急响应流程
- 当发生病案信息安全事件时，发现人员应立即向病案管理部门或医院信息安全管理部门报告，报告内容包括事件发生的时间、地点、现象、初步判断的事件类型和影响范围等。
- 相关部门接到报告后，应立即启动应急响应流程，成立应急处理小组，根据事件的类型和等级采取相应的应急措施。
（二）应急处理措施
1、自然灾害应急处理
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- 如发生火灾，病案室工作人员应立即启动火灾报警系统，使用灭火设备进行灭火，并组织人员疏散病案，医院应尽快联系消防部门进行救援，在火灾扑灭后，对受损的病案进行评估，对于可修复的病案，采取修复措施，如干燥、去污等；对于无法修复的病案，应根据医院的病案备份数据进行恢复。
- 若遭遇洪水等灾害，应及时将病案转移至安全地带，如地势较高的地方或专门的防潮库房，对受潮的病案进行干燥处理，防止病案霉变、损坏。
2、网络攻击应急处理
- 当发现网络攻击时，网络安全人员应立即切断受攻击的网络连接，防止攻击进一步扩散，对攻击来源进行追踪分析，同时启动网络安全防护设备的应急防护策略，如更新防火墙规则、查杀病毒等。
- 对于因网络攻击导致的病案信息泄露或损坏，应及时评估影响范围，采取数据恢复、加密等措施，同时向相关部门和患者通报情况，按照法律法规要求进行处理。
3、人为失误应急处理
- 如果是医护人员或病案室工作人员误删除或误操作病案信息，应立即停止相关操作，并向病案管理部门报告，病案管理部门应根据病案备份数据进行恢复，同时对相关人员进行教育和培训，防止类似事件再次发生。
- 在误操作涉及到病案信息共享或外部查询等情况时，应及时通知合作单位或查询方，采取相应的补救措施。
4、设备故障应急处理
- 当服务器宕机或存储设备损坏时，信息系统维护人员应立即启动备用设备或进行设备抢修，如果设备故障导致病案信息丢失或损坏，应从备份数据中进行恢复，在设备恢复正常后，对设备进行全面检查和测试，确保设备稳定运行。
（三）后期恢复与总结
1、数据恢复与验证
- 在应急处理结束后，应根据事件的影响对病案信息进行全面恢复，对于电子病案，从备份数据中恢复后，要进行数据完整性和准确性验证，确保恢复的数据与原始数据一致。
- 对于纸质病案，经过修复或重新整理后，要检查病案内容是否完整，页码是否连续等。
2、事件总结与改进
- 应急处理小组应对病案信息安全事件进行总结，分析事件发生的原因、应急处理过程中的不足之处，提出改进措施。
- 根据事件总结结果，对病案保护及信息安全管理制度和应急预案进行修订和完善，提高医院病案信息安全管理水平。
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