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《病案保护及信息安全管理制度和应急预案》
总则
1、目的
随着医疗信息化的快速发展，病案信息作为医疗活动的重要记录，其保护和信息安全至关重要，本制度和应急预案旨在确保病案信息的完整性、保密性和可用性，防范各类风险，保障医疗工作的正常开展以及患者权益。
2、适用范围
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本制度和应急预案适用于医院内涉及病案产生、存储、传输、使用和销毁等各个环节的部门和人员，包括临床科室、病案室、信息科、行政部门等。
病案保护及信息安全管理制度
（一）人员管理
1、培训与教育
定期组织全院职工参加病案保护及信息安全培训，包括但不限于法律法规（如《医疗纠纷预防和处理条例》、《网络安全法》等）、信息安全意识、病案管理规范等内容，新员工入职时，必须接受相关培训并考核合格后方可上岗。
2、权限管理
根据员工的工作职责，严格设置病案信息系统的访问权限，临床医护人员只能访问与本岗位工作相关的病案信息，病案室工作人员具有病案归档、检索、借阅管理等权限，信息科人员负责系统维护和数据管理权限，权限变更需经过严格审批流程。
3、保密协议
所有接触病案信息的员工都必须签订保密协议，明确其对病案信息保密的责任和义务，一旦发现违规行为，将依据医院规定和法律法规进行严肃处理。
（二）病案存储管理
1、纸质病案
（1）病案室应具备适宜的环境条件，温度控制在18 - 24℃，相对湿度在45% - 60%，安装防火、防潮、防虫、防盗等设施，如火灾报警系统、除湿机、防虫药盒、防盗门和监控摄像头等。
（2）病案按照编号顺序整齐存放于病案架上，定期进行清点和整理，对于长期保存的病案，应定期进行修复和复制，以防止字迹模糊、纸张破损等情况。
2、电子病案
（1）电子病案存储于医院信息系统（HIS）中的安全数据库中，采用冗余存储技术，如磁盘阵列（RAID），确保数据的可用性，定期进行数据备份，备份数据存储于异地的数据中心，防止因本地灾难（如火灾、洪水等）导致数据丢失。
（2）对电子病案的存储设备进行定期维护和检测，包括硬盘健康状态、服务器性能等，及时更新存储系统的软件和固件，以修复安全漏洞和提高性能。
（三）病案传输管理
1、纸质病案
（1）纸质病案在医院内部科室之间传输时，应使用专门的病案传递箱，并安排专人负责运送，传递过程中要确保病案不被遗失、损坏或泄露。
（2）如需将纸质病案外送（如送外院会诊等），必须经过严格审批手续，填写病案外送申请表，注明病案内容、外送目的、归还时间等信息，外送病案应密封包装，并由专人护送或通过可靠的快递服务送达。
2、电子病案
（1）电子病案在医院内部网络传输时，应采用加密技术，如SSL/TLS协议，确保数据传输的保密性，对传输的数据包进行完整性校验，防止数据在传输过程中被篡改。
（2）对于向院外传输电子病案（如远程医疗会诊等），除加密传输外，还需与接收方签订数据共享协议，明确双方的权利和义务，确保数据的合法使用和安全。
（四）病案使用管理
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1、纸质病案
（1）临床科室借阅纸质病案用于医疗、教学、科研等目的时，应填写借阅申请表，注明借阅目的、借阅期限等信息，借阅期限一般不超过两周，如需延期使用，必须办理续借手续。
（2）借阅人员应妥善保管病案，不得在病案上涂改、标记或损坏，归还时，病案室工作人员应仔细检查病案的完整性。
2、电子病案
（1）电子病案的使用应遵循最小权限原则，根据不同的使用需求提供相应的查看和操作权限，医生在诊疗过程中可查看患者的基本医疗信息、检查检验结果等，但修改权限应严格限制。
（2）对电子病案的使用操作进行详细记录，包括登录账号、操作时间、操作内容等，以便进行审计和追溯。
（五）病案销毁管理
1、纸质病案
（1）对于超过保存期限且无保存价值的纸质病案，应按照相关规定进行销毁，销毁前，病案室应组织相关人员进行鉴定，确定销毁病案的范围和数量。
（2）销毁过程应进行全程监控，可采用焚烧、粉碎等方式进行销毁，销毁完成后，应填写销毁记录，包括销毁日期、病案编号范围、销毁方式等信息。
2、电子病案
（1）电子病案的销毁应确保数据的彻底删除，防止数据被恢复，在销毁前，应备份相关数据，并按照医院的数据管理政策进行存储。
（2）对于存储在存储介质（如硬盘、磁带等）上的电子病案数据，应采用专业的数据擦除工具进行多次擦除，或者对存储介质进行物理销毁。
病案保护及信息安全应急预案
（一）应急组织与职责
1、应急指挥小组
成立病案保护及信息安全应急指挥小组，由医院分管领导担任组长，成员包括病案室、信息科、医务科、保卫科等部门负责人，应急指挥小组负责制定应急预案、指挥应急处置工作、协调各部门之间的关系等。
2、各部门职责
（1）病案室：负责在应急事件发生时，对纸质病案的保护和抢救工作，如火灾时组织人员疏散病案、水灾时将病案转移到安全地带等。
（2）信息科：负责电子病案信息系统的应急处置，包括故障排除、数据恢复等工作，监测网络安全态势，及时发现和防范网络攻击。
（3）医务科：协调临床科室在应急事件期间的医疗工作，确保患者的医疗安全不受影响。
（4）保卫科：负责应急事件现场的安全保卫工作，如火灾时组织灭火、维持现场秩序等。
（二）应急事件分类与响应
1、自然灾害（如火灾、洪水等）
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（1）当发生火灾时，病案室工作人员应立即启动火灾报警系统，使用灭火器进行初期灭火，并组织人员疏散病案，保卫科迅速组织消防队进行灭火救援，信息科应确保电子病案数据中心的安全，如切断电源、启动备用电源等。
（2）发生洪水时，病案室应将纸质病案转移到高处安全地带，信息科检查电子病案存储设备是否受到水淹威胁，如有必要，将设备转移到安全位置，应急指挥小组应及时向上级部门报告灾情，并协调外部救援力量。
2、网络安全事件（如黑客攻击、病毒感染等）
（1）信息科一旦发现网络安全事件，应立即切断受攻击或感染的网络连接，防止事件蔓延，启动应急检测和分析工具，确定攻击来源和影响范围。
（2）对受感染的服务器和终端进行病毒查杀和系统修复，从备份数据中恢复被篡改或丢失的电子病案数据，应急指挥小组应及时向全院通报网络安全事件情况，提醒员工注意防范。
3、人为失误（如误删除病案数据、误操作等）
（1）如果是员工误删除电子病案数据，信息科应立即停止相关操作，尝试从回收站或备份数据中恢复数据，如果是纸质病案的误操作（如错误归档、损坏病案等），病案室工作人员应及时纠正错误，对损坏的病案进行修复。
（2）对造成人为失误的员工进行批评教育，并加强培训，防止类似事件再次发生。
（三）应急恢复与评估
1、应急恢复
在应急事件处理完毕后，各部门应尽快恢复正常的病案保护和信息安全管理工作，对于纸质病案，应重新整理和归档；对于电子病案，应检查系统的完整性和数据的准确性，确保病案信息能够正常使用。
2、评估与改进
应急事件结束后，应急指挥小组应组织对整个应急过程进行评估，总结经验教训，对应急预案中存在的不足之处进行修订和完善，提高应急预案的科学性和有效性，对医院的病案保护及信息安全管理制度进行审查，根据评估结果进行持续改进。
持续改进
1、定期审查
医院应定期（至少每年一次）对病案保护及信息安全管理制度和应急预案进行审查，审查内容包括制度和预案的执行情况、法律法规的合规性、技术发展的适应性等，审查小组应由医院管理、医疗、病案管理、信息安全等方面的专家组成。
2、风险评估
结合医疗行业的发展趋势和医院的实际情况，定期进行病案保护及信息安全风险评估，识别新的风险因素，如新兴的网络攻击手段、移动医疗应用带来的风险等，根据风险评估结果，调整管理制度和应急预案，采取相应的风险控制措施。
3、技术更新
随着信息技术的不断发展，医院应及时更新病案保护及信息安全相关的技术手段，采用更先进的加密算法、数据备份技术、网络安全防护设备等，对员工进行新技术的培训，确保他们能够熟练掌握和运用。
4、患者反馈
重视患者对病案信息安全的反馈意见，建立畅通的患者投诉渠道，对于患者反映的病案信息泄露、使用不当等问题，应及时进行调查和处理，并将处理结果反馈给患者，根据患者反馈，改进管理制度和服务流程，提高患者满意度。
通过建立健全病案保护及信息安全管理制度和应急预案，并持续改进，医院能够有效保障病案信息的安全，提高医疗服务质量，维护患者权益，在医疗信息化发展的浪潮中立于不败之地。
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