椎管内麻醉常见并发症及处理
一、引言
椎管内麻醉包括蛛网膜下腔麻醉（腰麻）和硬膜外麻醉，是临床麻醉中常用的麻醉方法，虽然椎管内麻醉具有操作相对简单、麻醉效果确切等优点，但也可能出现多种并发症，及时识别和正确处理这些并发症对于保障患者的安全至关重要。
二、低血压
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（一）原因
1、交感神经阻滞
- 椎管内麻醉会阻滞交感神经纤维，导致血管扩张，尤其是阻滞平面以下的血管，这会使外周血管阻力降低，回心血量减少，从而引起血压下降。
2、血容量相对不足
- 如果患者术前禁食禁水时间较长，本身就处于相对血容量不足的状态，再加上交感神经阻滞引起的血管扩张，就更容易发生低血压。
（二）处理
1、预扩容
- 在椎管内麻醉前，可预先输入适量的晶体液或胶体液，以增加血容量，预防低血压的发生，一般可在麻醉前输入500 - 1000ml的液体。
2、调整体位
- 一旦发生低血压，可将患者下肢抬高15 - 30度，以促进下肢血液回流到心脏，增加回心血量。
3、血管活性药物的使用
- 如果血压下降明显，可使用麻黄碱等血管活性药物，麻黄碱可直接激动肾上腺素受体，使外周血管收缩，同时也能兴奋心脏，增加心输出量，从而升高血压，一般可静脉注射5 - 15mg。
三、呼吸抑制
（一）原因
1、高平面阻滞
- 当椎管内麻醉的阻滞平面过高，尤其是超过胸4水平时，会阻滞肋间神经和膈神经，影响呼吸肌的功能，肋间肌麻痹会使胸式呼吸减弱，而膈神经部分或完全阻滞会使膈肌运动受限，从而导致呼吸抑制。
2、局麻药的扩散
- 局麻药如果意外地向头端扩散过多，也会影响呼吸中枢，导致呼吸抑制。
（二）处理
1、氧疗
- 立即给予患者吸氧，可采用面罩吸氧或鼻导管吸氧的方式，以提高患者的血氧饱和度。
2、辅助呼吸
- 如果患者呼吸抑制较轻，可通过面罩进行辅助呼吸，以保证足够的通气量，如果呼吸抑制严重，出现呼吸骤停，则需要立即进行气管插管，行机械通气。
3、调整体位
- 可将患者头部稍抬高，以利于呼吸，减少局麻药的进一步扩散，可适当调整患者的体位，如将患者置于头高脚低位。
四、恶心呕吐
（一）原因
1、低血压
- 低血压导致脑供血不足，可引起恶心呕吐，这是因为脑部缺血缺氧会刺激呕吐中枢。
2、局麻药的毒性反应
- 如果局麻药误入血管或用量过大，会引起局麻药的毒性反应，其中恶心呕吐是常见的症状之一。
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3、手术牵拉刺激
- 尤其是腹部手术时，手术器械对胃肠道的牵拉刺激可通过神经反射引起恶心呕吐。
（二）处理
1、纠正低血压
- 按照前面所述的方法纠正低血压，改善脑供血。
2、药物治疗
- 可使用昂丹司琼等止吐药物，昂丹司琼是一种强效、高选择性的5 - HT3受体拮抗剂，能有效地抑制恶心呕吐，一般可静脉注射4mg。
3、减少手术牵拉刺激
- 手术医生可通过轻柔的操作、采用适当的手术技巧来减少对胃肠道等器官的牵拉刺激。
五、全脊髓麻醉
（一）原因
1、硬膜外穿刺针或导管误入蛛网膜下腔
- 在进行硬膜外麻醉时，如果穿刺针或导管误穿破硬脊膜进入蛛网膜下腔，并且注入了过量的局麻药，就会导致全脊髓麻醉。
2、局麻药的过量使用
- 即使穿刺正确，但若在硬膜外腔注入的局麻药量过大，局麻药可通过硬脊膜上的小孔扩散进入蛛网膜下腔，引起全脊髓麻醉。
（二）处理
1、紧急处理
- 一旦发生全脊髓麻醉，应立即停止注入局麻药，将患者置于仰卧位，头低脚高，以防止局麻药进一步向头端扩散。
2、维持呼吸循环
- 立即进行气管插管，行机械通气，以保证患者的呼吸功能，快速输入晶体液或胶体液，必要时使用血管活性药物如麻黄碱、多巴胺等维持血压，以保证患者的循环稳定。
3、监测与支持
- 持续监测患者的生命体征，包括血压、心率、呼吸、血氧饱和度等，并给予相应的支持治疗，直至患者的神经功能完全恢复。
六、局麻药毒性反应
（一）原因
1、局麻药误入血管
- 这是局麻药毒性反应最常见的原因之一，在椎管内麻醉操作过程中，如果穿刺针或导管误入血管，局麻药直接注入血管内，会使血液中的局麻药浓度迅速升高，超过中毒剂量。
2、局麻药用量过大
- 没有根据患者的体重、年龄、身体状况等因素准确计算局麻药的用量，导致局麻药用量过大，也会引起毒性反应。
（二）处理
1、停止用药
- 一旦怀疑局麻药毒性反应，应立即停止注入局麻药。
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2、保持呼吸道通畅
- 可将患者头部后仰，托起下颌，必要时进行气管插管或置入喉罩，以保证呼吸道通畅，防止误吸。
3、药物治疗
- 可使用脂肪乳剂，脂肪乳剂可通过“脂质库”机制来减轻局麻药的毒性，一般可静脉注射20%脂肪乳剂，初始剂量为1.5ml/kg，持续1分钟，然后以0.25ml/(kg·min)的速度持续输注，也可根据患者的症状使用安定等镇静药物，以控制惊厥等症状。
七、硬膜外血肿
（一）原因
1、患者自身因素
- 患者如果存在凝血功能障碍，如正在服用抗凝药物、患有血液系统疾病等，在进行硬膜外麻醉时容易发生硬膜外血肿。
2、穿刺操作因素
- 粗暴的穿刺操作可能损伤硬膜外血管，增加硬膜外血肿的发生风险。
（二）处理
1、早期诊断
- 对于在椎管内麻醉后出现下肢感觉运动障碍、进行性加重的患者，应高度怀疑硬膜外血肿，可通过磁共振成像（MRI）等检查进行确诊。
2、及时手术
- 一旦确诊为硬膜外血肿，应尽快进行手术减压，以解除血肿对脊髓或神经根的压迫，避免造成永久性的神经损伤，手术时间一般要求在血肿形成后的8小时内进行，预后较好。
八、神经损伤
（一）原因
1、穿刺直接损伤
- 椎管内麻醉穿刺过程中，穿刺针可能直接损伤脊髓、神经根等神经组织，穿刺针偏离中线过远，可能会刺伤神经根。
2、局麻药的化学性损伤
- 局麻药的浓度过高、pH值不合适等因素可能会对神经组织造成化学性损伤。
（二）处理
1、观察与评估
- 对于在椎管内麻醉后出现神经损伤症状的患者，应密切观察症状的发展情况，包括感觉、运动功能的变化，进行详细的神经系统检查，以评估神经损伤的程度。
2、药物治疗
- 可使用神经营养药物，如甲钴胺等，甲钴胺是一种活性维生素B12制剂，能够促进神经髓鞘的合成，有助于神经功能的恢复，可按照医嘱给予患者口服或肌肉注射甲钴胺。
3、康复治疗
- 当患者病情稳定后，可进行康复治疗，如物理治疗、针灸等，物理治疗包括热敷、按摩、电刺激等，可以促进局部血液循环，减轻肌肉萎缩，有利于神经功能的恢复。
椎管内麻醉的并发症需要麻醉医生高度重视，在麻醉前充分评估患者的情况，严格按照操作规范进行麻醉操作，麻醉过程中密切监测患者的生命体征和麻醉效果，一旦出现并发症，及时、准确地进行处理，以确保患者的安全和麻醉质量。
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