《椎管内麻醉并发症及处理全解析》
一、引言
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椎管内麻醉是临床麻醉中常用的技术,包括蛛网膜下腔麻醉(腰麻)和硬膜外麻醉等,虽然椎管内麻醉具有许多优点,但也可能伴随一些并发症,及时识别和正确处理这些并发症对于保障患者的安全和手术的顺利进行至关重要。
二、低血压
1、原因
- 交感神经阻滞:椎管内麻醉会阻断相应节段的交感神经纤维,导致血管扩张,尤其是阻滞平面过高时,可使外周血管阻力显著降低,回心血量减少,从而引起血压下降。
- 血容量相对不足:部分患者术前禁食禁水时间过长,本身血容量处于相对不足的状态,在椎管内麻醉后更容易出现低血压。
2、处理
- 快速补液:在麻醉开始前或发现血压下降时,应及时静脉输注晶体液或胶体液,以补充血容量,增加静脉回心血量,一般可先快速输注500 - 1000ml的液体。
- 应用血管活性药物:如果单纯补液不能有效提升血压,可以使用麻黄碱等血管活性药物,麻黄碱可直接兴奋α和β受体,使外周血管收缩,血压升高,同时可提升心率,一般每次用量为5 - 10mg静脉注射。
- 调整患者体位:将患者调整为头低脚高位,利用重力作用增加回心血量,有助于提升血压,一般可将手术床调整为头低15 - 30度。
三、呼吸抑制
1、原因
- 高平面阻滞:当蛛网膜下腔麻醉或硬膜外麻醉平面过高时,可阻滞肋间神经和膈神经,影响呼吸肌的功能,尤其是膈神经被阻滞时,可导致膈肌麻痹,严重影响呼吸功能。
- 全脊髓麻醉:这是硬膜外麻醉最严重的并发症,主要是由于硬膜外导管误入蛛网膜下腔,大量局麻药注入蛛网膜下腔所致,全脊髓麻醉可迅速导致呼吸肌麻痹、血压骤降等严重后果。
2、处理
- 对于轻度呼吸抑制:可给予面罩吸氧,提高患者的氧饱和度,同时密切观察患者的呼吸频率、幅度等指标,如果是高平面阻滞引起的,可适当调整患者体位为头高脚低位,以减少局麻药向头端的扩散。
- 对于全脊髓麻醉:应立即进行气管插管、机械通气,维持患者的呼吸功能,同时快速补充血容量,应用血管活性药物维持血压稳定,需要持续监测患者的生命体征,直至患者恢复自主呼吸和循环稳定。
四、恶心呕吐
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1、原因
- 低血压:椎管内麻醉引起的低血压可导致脑供血不足,兴奋呕吐中枢,引起恶心呕吐。
- 局麻药的毒性反应:如果局麻药误入血管或用量过大,可引起局麻药的毒性反应,其中恶心呕吐是常见的症状之一。
- 手术牵拉:腹部等手术时,手术操作对胃肠道的牵拉刺激可通过迷走神经反射引起恶心呕吐。
2、处理
- 纠正低血压:按照低血压的处理方法,补充血容量、应用血管活性药物等,改善脑供血。
- 对症治疗:对于恶心呕吐症状明显的患者,可使用止吐药物,如昂丹司琼4 - 8mg静脉注射,或甲氧氯普胺10mg静脉注射。
- 减少手术牵拉刺激:手术医生应尽量轻柔操作,必要时可采用局部神经阻滞或应用药物减轻牵拉反射。
五、尿潴留
1、原因
- 支配膀胱的神经功能受影响:椎管内麻醉可阻滞支配膀胱的交感神经和副交感神经,导致膀胱逼尿肌松弛,膀胱括约肌收缩,从而引起尿潴留。
- 不习惯床上排尿:部分患者尤其是男性患者,不习惯在床上排尿,也容易发生尿潴留。
2、处理
- 诱导排尿:可采用听流水声、热敷下腹部等方法诱导患者排尿。
- 导尿:如果诱导排尿无效,且膀胱过度充盈,可进行导尿,一般在术后6 - 8小时如果患者仍不能自行排尿,应考虑导尿,导尿时应严格遵循无菌操作原则,避免泌尿系统感染。
六、局麻药毒性反应
1、原因
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- 局麻药误入血管:这是最常见的原因,尤其是在硬膜外麻醉时,如果穿刺针或导管误入血管,局麻药直接进入血液循环,可迅速达到中毒剂量。
- 局麻药用量过大:未按照患者的体重、身体状况等准确计算局麻药用量,或者局麻药在体内的吸收过快,都可能导致局麻药用量过大而引起毒性反应。
2、处理
- 立即停止注入局麻药:一旦怀疑局麻药毒性反应,应立即停止局麻药的注入。
- 维持患者呼吸和循环稳定:如果患者出现呼吸抑制,应进行面罩吸氧、气管插管等措施维持呼吸功能,对于循环不稳定的患者,应快速补充血容量,应用血管活性药物维持血压。
- 对症治疗:如患者出现惊厥,可静脉注射地西泮5 - 10mg或硫喷妥钠50 - 100mg进行控制。
七、硬膜外血肿
1、原因
- 穿刺损伤:在进行硬膜外穿刺时,可能损伤硬膜外血管,尤其是患者存在凝血功能障碍或正在使用抗凝药物时,更容易发生硬膜外血肿。
2、处理
- 早期诊断:术后如果患者出现下肢感觉运动障碍进行性加重、背痛等症状,应高度怀疑硬膜外血肿,可通过磁共振成像(MRI)等检查进行确诊。
- 及时手术:一旦确诊为硬膜外血肿,应尽快进行手术清除血肿,以解除对脊髓或神经根的压迫,避免造成永久性神经损伤。
八、结论
椎管内麻醉并发症的种类较多,涉及呼吸、循环、泌尿等多个系统,麻醉医生在实施椎管内麻醉前应充分评估患者的病情,严格掌握麻醉适应证和禁忌证,规范操作流程,术中密切监测患者的生命体征,以便及时发现和处理可能出现的并发症,确保患者的安全和手术的顺利进行。
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