《椎管内麻醉并发症及处理专家共识解读与临床应用》
一、引言
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椎管内麻醉是临床麻醉中常用的技术，包括蛛网膜下腔阻滞（腰麻）和硬膜外阻滞等，具有操作相对简单、麻醉效果确切、对生理功能影响相对较小等优点，椎管内麻醉也可能引发一系列并发症，这些并发症的及时识别与正确处理对保障患者安全至关重要，本文基于椎管内麻醉并发症及处理专家共识，详细阐述相关并发症及其处理措施。
二、低血压
1、原因
- 交感神经阻滞：椎管内麻醉可阻断相应节段的交感神经，导致血管扩张，尤其是阻滞平面过高时，可使外周血管阻力显著降低，回心血量减少，从而引起血压下降。
- 静脉回流减少：麻醉后下肢肌肉松弛，失去肌肉泵的作用，使静脉血回流心脏减少，进一步加重低血压。
2、处理
- 预扩容：在椎管内麻醉前进行适当的晶体液或胶体液预扩容，可增加血容量，减轻麻醉后血压下降的程度。
- 调整体位：将患者下肢抬高，增加回心血量，同时可将手术床调整为头低脚高位（Trendelenburg位），以改善静脉回流。
- 血管活性药物：若血压下降明显，可使用麻黄碱等血管收缩药物提升血压，麻黄碱可直接兴奋血管平滑肌上的α、β受体，使外周血管收缩，血压升高，同时也能增加心输出量。
三、呼吸抑制
1、原因
- 高平面阻滞：当蛛网膜下腔阻滞平面过高，可累及肋间神经甚至膈神经，导致肋间肌和膈肌麻痹，影响呼吸功能。
- 硬膜外阻滞局麻药误注：如果硬膜外阻滞时局麻药误注入蛛网膜下腔，也可能导致严重的呼吸抑制。
2、处理
- 密切监测：在椎管内麻醉期间，应密切监测患者的呼吸频率、幅度和血氧饱和度等指标，一旦发现呼吸抑制的迹象，如呼吸频率减慢、呼吸幅度减小等，应立即处理。
- 氧疗：给予患者吸氧，提高吸入氧浓度，改善氧合，对于轻度呼吸抑制患者，通过面罩吸氧可缓解症状。
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- 辅助呼吸或控制呼吸：若呼吸抑制严重，如患者出现呼吸微弱或停止，应立即进行面罩辅助呼吸或气管插管控制呼吸，确保患者的通气功能。
四、恶心呕吐
1、原因
- 低血压：椎管内麻醉引起的低血压可导致脑供血不足，兴奋呕吐中枢，引起恶心呕吐。
- 迷走神经反射：手术操作刺激腹膜、内脏等可引起迷走神经反射，导致恶心呕吐。
- 局麻药的不良反应：局麻药吸收后可能对中枢神经系统产生一定的刺激，也可引发恶心呕吐。
2、处理
- 纠正低血压：按照上述低血压的处理方法，提升血压，改善脑供血。
- 应用止吐药物：如昂丹司琼等5 - 羟色胺3（5 - HT3）受体拮抗剂，可有效抑制呕吐反射，对于因迷走神经反射引起的恶心呕吐，可适当给予阿托品等抗胆碱能药物，减轻迷走神经张力。
五、全脊髓麻醉
1、原因
- 硬膜外阻滞时，大量局麻药误注入蛛网膜下腔，可导致全脊髓麻醉，这是硬膜外阻滞最严重的并发症之一。
2、处理
- 立即抢救：一旦发生全脊髓麻醉，应立即进行气管插管、人工呼吸，维持患者的呼吸功能，同时快速补充血容量，使用血管活性药物维持血压稳定。
- 持续监测：在抢救过程中，持续监测患者的生命体征，包括心率、血压、呼吸、血氧饱和度等，直至患者生命体征稳定。
六、硬膜外血肿
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1、原因
- 患者凝血功能异常：如患者存在先天性凝血因子缺乏、服用抗凝药物等情况，在进行椎管内麻醉操作时，容易损伤血管导致硬膜外血肿形成。
- 穿刺操作不当：粗暴的穿刺或多次穿刺可损伤硬膜外血管，增加硬膜外血肿的发生风险。
2、处理
- 早期诊断：如果患者在椎管内麻醉后出现下肢感觉运动障碍、背痛等症状，应高度怀疑硬膜外血肿的可能，及时进行磁共振成像（MRI）等检查以明确诊断。
- 手术治疗：一旦确诊为硬膜外血肿，应尽快进行手术减压，以恢复脊髓功能，手术时机非常关键，一般认为在出现症状后的8小时内进行手术效果较好。
七、神经损伤
1、原因
- 穿刺直接损伤：穿刺针直接损伤脊神经根或脊髓是神经损伤的直接原因之一。
- 局麻药的神经毒性：某些局麻药在高浓度或长时间接触神经组织时，可能对神经产生毒性作用。
2、处理
- 观察与评估：对于神经损伤患者，应密切观察神经功能的恢复情况，包括感觉、运动功能等方面的评估。
- 营养神经治疗：可给予维生素B12、甲钴胺等营养神经药物，促进神经的修复，对于有疼痛症状的患者，可适当给予镇痛药物缓解疼痛。
八、结论
椎管内麻醉并发症种类繁多，从较为常见的低血压、呼吸抑制、恶心呕吐到严重的全脊髓麻醉、硬膜外血肿和神经损伤等，麻醉医生应熟练掌握椎管内麻醉技术，严格遵守操作规范，在麻醉前充分评估患者的病情，包括凝血功能、脊柱情况等，在麻醉过程中密切监测患者的生命体征和神经功能，及时发现并正确处理各种并发症，以确保椎管内麻醉的安全性和有效性，提高患者的手术麻醉质量和术后康复水平。
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