本文目录导读：
《病案保护及信息安全管理制度和应急预案》
总则
1、目的
为了加强病案保护及信息安全管理，确保病案信息的完整性、保密性和可用性，保障患者、医疗机构及其他相关方的合法权益，特制定本制度和应急预案。
2、适用范围
本制度和应急预案适用于本医疗机构内涉及病案管理及信息处理的所有部门和人员，包括但不限于病案室、临床科室、信息科等。
病案保护制度
（一）病案的纸质存储管理
1、存储环境要求
病案室应具备适宜的温湿度条件，温度保持在18 - 24℃，相对湿度在45% - 60%，配备防火、防潮、防虫、防尘、防盗等设施设备，如灭火器、除湿机、防虫药盒、保险柜等。
2、病案装订与归档
病案应按照规定的格式和顺序及时装订成册，装订牢固，避免纸张散落，归档时要准确分类，存放于指定的病案架上，确保病案编号清晰可查，便于检索。
3、定期检查与维护
病案管理人员应定期对病案进行检查，查看纸张是否有破损、字迹是否清晰等情况，对于发现的问题要及时进行修复处理，如采用纸张修复技术对破损纸张进行修补，重新抄写模糊不清的字迹等。
（二）病案的电子存储管理
1、数据备份策略
信息科应制定完善的数据备份策略，对病案电子数据进行定期备份，备份数据应存储在不同的介质上，如磁带、光盘、异地存储设备等，确保数据的冗余性，备份周期根据数据的重要性和更新频率确定，每日增量备份，每周全量备份。
2、存储介质管理
存储病案电子数据的介质应妥善保管，标明存储内容、备份日期等信息，定期对存储介质进行检测，确保其可读性和完整性，对于损坏的介质要及时进行更换和数据恢复。
3、数据访问控制
建立严格的数据访问控制机制，通过用户身份认证、权限管理等措施，限制对病案电子数据的访问，只有经过授权的人员才能在其授权范围内访问和操作病案数据，严禁未经授权的访问行为。
信息安全管理制度
（一）人员安全管理
1、安全意识培训
定期组织全体员工参加信息安全意识培训，包括病案信息保密的重要性、信息安全法规、安全操作规范等内容，新员工入职时必须接受信息安全培训，培训合格后方可上岗。
2、人员权限管理
根据员工的工作职责和岗位需求，合理分配对病案信息的操作权限，员工离职或岗位变动时，及时调整其权限，收回不必要的访问权限。
（二）网络安全管理
1、网络安全防护
部署防火墙、入侵检测系统、防病毒软件等网络安全防护设备和软件，防止外部网络攻击和恶意软件入侵，定期更新安全防护设备的规则库和软件的病毒库，确保其防护能力。
2、网络访问控制
对内部网络进行合理划分，根据不同部门和用户的需求，设置网络访问权限，限制外部网络对病案信息系统的访问，仅允许经过授权的外部连接，如远程医疗会诊等必要的连接。
（三）信息系统安全管理
1、系统漏洞管理
定期对病案信息系统进行漏洞扫描，及时发现并修复系统存在的安全漏洞，在系统升级或更新时，要进行严格的安全测试，确保新系统的安全性。
2、数据加密
对病案中的敏感信息，如患者的身份信息、疾病诊断等，采用加密技术进行加密存储和传输，确保在数据存储和传输过程中，即使数据被窃取，也无法获取其中的敏感内容。
应急预案
（一）应急响应机制
1、成立应急响应小组
由医疗机构的相关领导、病案管理部门、信息科等人员组成应急响应小组，负责处理病案保护及信息安全突发事件，应急响应小组应明确各成员的职责和分工，确保在事件发生时能够迅速、有效地开展应急处理工作。
2、事件监测与预警
建立病案保护及信息安全事件监测机制，通过系统监控、人员报告等方式，及时发现可能导致事件发生的异常情况，当监测到异常情况时，及时发出预警信息，通知应急响应小组进行评估和处理。
（二）应急预案流程
1、事件分类与分级
根据事件的性质、影响范围和严重程度，将病案保护及信息安全事件分为不同的类别和级别，如数据泄露事件、系统故障事件等，并制定相应的应对措施。
2、应急处理措施
（1）数据泄露事件
如果发现病案数据泄露，立即停止相关数据的访问和传输，封锁泄露源，对泄露的数据范围和影响进行评估，通知受影响的患者、相关部门和监管机构，采取措施防止数据进一步泄露，如加强数据加密、修复安全漏洞等。
（2）系统故障事件
当病案信息系统发生故障时，首先启动备用系统（如果有），确保业务的连续性，对故障原因进行排查，组织技术人员进行修复，如果故障导致数据丢失或损坏，根据备份数据进行恢复操作。
（三）应急恢复与总结
1、应急恢复
在事件处理完毕后，对应急处理过程中采取的临时措施进行清理和恢复，如解除数据访问限制、恢复系统正常配置等，确保病案保护及信息安全管理恢复到正常状态。
2、总结与改进
对应急预案的执行情况进行总结，分析事件发生的原因和应急处理过程中存在的问题，根据总结结果，对应急预案进行修订和完善，提高应急预案的有效性和可操作性。
监督与考核
1、监督机制
建立病案保护及信息安全监督机制，定期对各部门和人员执行本制度和应急预案的情况进行检查，检查内容包括制度执行情况、安全措施落实情况、应急预案演练情况等。
2、考核制度
将病案保护及信息安全管理工作纳入绩效考核体系，对在病案保护及信息安全管理工作中表现优秀的部门和个人给予奖励，对违反本制度和应急预案的行为进行严肃处理，追究相关人员的责任。
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