《椎管内麻醉并发症及处理原则全解析》
一、低血压
（一）原因
1、交感神经阻滞
- 椎管内麻醉尤其是腰麻和硬膜外麻醉时，阻滞了交感神经纤维，导致小动脉舒张，外周血管阻力降低，静脉血管扩张，回心血量减少，从而引起血压下降，在腰麻平面过高时，广泛的交感神经阻滞可使血压急剧下降。
2、血容量不足
- 患者术前禁食、禁水时间过长，本身就存在一定程度的血容量相对不足，如果麻醉后血管扩张进一步加重了这种情况，就容易引发低血压。
（二）处理原则
1、扩容
- 快速输注晶体液或胶体液，以补充血容量，一般先输入500 - 1000ml的晶体液，如乳酸林格氏液或生理盐水，如果低血压持续不缓解，可以考虑输注胶体液，如羟乙基淀粉或白蛋白，以增加血浆胶体渗透压，维持有效循环血容量。
2、调整体位
- 将患者调整为头低脚高位，可利用重力作用增加回心血量，一般将床脚抬高15 - 30度，这种体位改变有助于改善低血压症状，尤其是在麻醉早期发现血压下降时效果较好。
3、血管活性药物应用
- 如果扩容和调整体位后血压仍然不能维持正常，可以使用血管活性药物，常用的药物如麻黄碱，一般每次5 - 10mg静脉注射，麻黄碱可直接激动肾上腺素受体，也可促使去甲肾上腺素能神经末梢释放去甲肾上腺素而间接激动肾上腺素受体，从而使血压升高。
二、呼吸抑制
（一）原因
1、高平面阻滞
- 当椎管内麻醉平面过高时，会阻滞肋间神经甚至膈神经，在颈段或上胸段硬膜外麻醉时，如果麻醉平面超过T4，可能会影响呼吸肌的运动，肋间肌麻痹会使胸廓运动受限，而膈神经麻痹则会直接影响膈肌的运动，导致呼吸抑制。
2、全脊髓麻醉
- 这是硬膜外麻醉最严重的并发症，通常是由于硬膜外穿刺针或导管误入蛛网膜下腔，大量局麻药注入蛛网膜下腔所致，全脊髓麻醉可导致全部脊神经被阻滞，患者会出现呼吸停止、血压骤降等严重症状。
（二）处理原则
1、高平面阻滞呼吸抑制的处理
- 对于高平面阻滞引起的呼吸抑制，首先要给患者吸氧，以提高动脉血氧饱和度，如果呼吸抑制较轻，可以通过面罩给氧；如果呼吸抑制较严重，出现呼吸困难或呼吸频率明显减慢，可能需要行气管插管或置入喉罩进行辅助呼吸，要密切观察患者的生命体征，特别是血压和心率的变化。
2、全脊髓麻醉的处理
- 一旦发生全脊髓麻醉，应立即进行心肺复苏，包括进行气管插管，机械通气以维持呼吸功能，快速输注晶体液和胶体液以补充血容量，使用血管活性药物如麻黄碱、多巴胺等维持血压，要持续监测患者的生命体征，直到患者完全恢复。
三、恶心呕吐
（一）原因
1、低血压
- 低血压导致脑供血不足，可刺激呕吐中枢引起恶心呕吐，当血压下降时，脑部的血流灌注减少，延髓的呕吐中枢受到缺血、缺氧的刺激，从而产生恶心呕吐的症状。
2、手术牵拉
- 在腹部手术等操作过程中，手术器械对胃肠道的牵拉可引起内脏神经反射，导致恶心呕吐，在进行胆囊切除手术时，牵拉胆囊可能会引起迷走神经反射，导致恶心呕吐。
（二）处理原则
1、纠正低血压
- 按照前面所述的处理低血压的方法，如扩容、调整体位和使用血管活性药物等，以改善脑供血，缓解恶心呕吐症状。
2、药物治疗
- 可以使用抗呕吐药物，如昂丹司琼，昂丹司琼是一种选择性的5 - HT3受体拮抗剂，能阻断由5 - HT3受体引起的迷走神经传入纤维的兴奋，从而抑制呕吐反射，一般成人剂量为4 - 8mg静脉注射，也可以使用胃复安，胃复安可作用于延髓催吐化学感受区中的多巴胺受体而发挥止吐作用，常用剂量为10mg静脉注射。
3、减少手术牵拉
- 手术医生应尽量轻柔地操作，避免过度牵拉胃肠道等内脏器官，在必要时，可以采用局部封闭等方法减轻手术牵拉引起的反射，在胆囊手术时，对胆囊床周围进行局部浸润麻醉，可以减少手术牵拉胆囊引起的恶心呕吐。
四、尿潴留
（一）原因
1、骶神经阻滞
- 椎管内麻醉尤其是低位的硬膜外麻醉或腰麻时，骶神经被阻滞，骶神经支配膀胱逼尿肌和尿道括约肌，骶神经阻滞可导致膀胱逼尿肌松弛，尿道括约肌收缩，从而引起尿潴留。
2、疼痛和不习惯
- 术后伤口疼痛可使患者不敢用力排尿，患者术后卧床，不习惯在床上排尿，也容易导致尿潴留。
（二）处理原则
1、诱导排尿
- 可以采用多种方法诱导患者排尿，如听流水声，利用条件反射促进排尿，也可以用温水冲洗会阴部，刺激尿道周围的神经感受器，引起排尿反射。
2、药物治疗
- 如果诱导排尿无效，可以使用药物治疗，如使用新斯的明，新斯的明可抑制胆碱酯酶，使乙酰胆碱在体内堆积，从而兴奋膀胱逼尿肌，促进排尿，一般剂量为0.5 - 1mg肌肉注射。
3、导尿
- 如果上述方法均无效，且患者膀胱充盈明显，有尿潴留症状持续不缓解，应进行导尿，导尿时要严格遵守无菌操作原则，防止泌尿系统感染，导尿后可以根据患者的恢复情况，适时拔除尿管。
五、硬膜外血肿
（一）原因
1、穿刺损伤
- 硬膜外穿刺过程中，穿刺针可能损伤硬膜外血管，尤其是在血管丰富的区域，如骶管穿刺时，如果血管损伤后形成血肿，就会压迫脊髓或神经根。
2、患者自身因素
- 患者如果存在凝血功能障碍，如正在服用抗凝药物、患有血液系统疾病等，在进行硬膜外穿刺后更容易形成硬膜外血肿。
（二）处理原则
1、早期诊断
- 对于术后出现下肢感觉运动障碍、背痛等症状的患者，要高度怀疑硬膜外血肿的可能，应及时进行磁共振成像（MRI）或计算机断层扫描（CT）检查，以明确诊断。
2、手术治疗
- 一旦确诊为硬膜外血肿，且出现神经功能损害进行性加重，应尽快进行手术减压，手术的目的是清除血肿，解除对脊髓或神经根的压迫，以最大限度地恢复神经功能，手术时间非常关键，一般认为在出现神经症状8小时内进行手术效果较好。
3、保守治疗
- 如果血肿较小，没有明显的神经功能损害或神经功能损害不再进展，可以考虑保守治疗，保守治疗包括卧床休息、使用神经营养药物（如甲钴胺）等，同时密切观察患者的神经功能恢复情况。
六、神经损伤
（一）原因
1、穿刺直接损伤
- 椎管内麻醉穿刺过程中，穿刺针可能直接损伤脊髓或神经根，在硬膜外穿刺时，如果穿刺针偏离中线，可能会损伤神经根，在腰麻穿刺时，如果穿刺针过深，可能会损伤脊髓圆锥。
2、局麻药的神经毒性
- 某些局麻药在高浓度或长时间作用下可能具有神经毒性，利多卡因在高浓度时可能会对神经细胞的细胞膜产生破坏作用，影响神经的正常传导。
（二）处理原则
1、观察与支持治疗
- 对于轻微的神经损伤，如短暂的感觉异常，首先要进行观察，给予患者营养神经的药物，如维生素B1、B6和B12等，要做好患者的护理工作，防止发生褥疮、肺炎等并发症。
2、康复治疗
- 如果神经损伤较严重，在病情稳定后应尽早进行康复治疗，康复治疗包括物理治疗，如热敷、按摩、电刺激等，可以促进神经的修复和功能恢复，也可以进行功能锻炼，根据神经损伤的部位和程度，制定个性化的功能锻炼方案，以提高患者的生活自理能力。
3、明确责任与处理
- 如果神经损伤是由于穿刺操作不当引起的，应及时与患者及家属沟通，明确责任，在医疗过程中要做好详细的记录，包括穿刺过程、患者的反应等，以便在必要时作为证据，对于因局麻药神经毒性引起的神经损伤，要调整治疗方案，避免再次使用可能具有神经毒性的局麻药。
评论列表