本文目录导读：
图片来源于网络，如有侵权联系删除
病历概述
社区慢病门诊病历是医务人员对社区居民慢性病患者进行诊断、治疗、康复和预防的记录，是医疗档案的重要组成部分，病历书写应遵循客观、真实、准确、完整、规范的原则，以便为患者提供优质、高效、安全的医疗服务。
病历书写规范
1、病历格式：采用统一规范的病历格式，包括封面、病历首页、病程记录、检查报告、治疗记录、护理记录等。
2、病历内容：包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理、预防、随访等。
3、病历书写要求：字迹工整、清晰，用词准确、规范，语句通顺，避免错别字、语法错误。
4、病历记录顺序：按照时间顺序记录病情变化，治疗措施和护理措施。
5、病历签名：病历书写完成后，由主治医师或责任医师签名。
病历书写范文
病历首页
患者姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
身份证号：123456789012345678
住址：XX市XX区XX街道XX小区
主诉：反复咳嗽、咳痰3年，加重1周。
现病史：
患者3年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，以干咳为主，夜间明显，伴有少许白色黏痰，曾在当地医院就诊，诊断为慢性支气管炎，经过抗感染、止咳化痰等治疗后，症状有所缓解，近1周来，患者咳嗽、咳痰症状加重，夜间尤为明显，伴有发热、乏力，无盗汗、胸痛、呼吸困难等症状。
图片来源于网络，如有侵权联系删除
既往史：
患者既往体健，无手术、外伤史，无药物过敏史。
家族史：
父母体健，无家族遗传病史。
体格检查：
体温：37.5℃，脉搏：88次/分，呼吸：20次/分，血压：120/80mmHg。
胸部查体：双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音。
辅助检查：
血常规：白细胞计数10.2×10^9/L，中性粒细胞百分比81%。
胸部X光片：双肺纹理增粗，符合慢性支气管炎改变。
诊断：
慢性支气管炎急性发作。
治疗：
1、抗感染：头孢克肟0.5g，静脉滴注，每日2次。
2、止咳化痰：氨溴特罗片50mg，口服，每日3次。
图片来源于网络，如有侵权联系删除
3、退热：对乙酰氨基酚0.5g，口服，每日3次。
护理：
1、密切观察患者病情变化，监测体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。
2、保持室内空气流通，温度适宜，湿度适中。
3、鼓励患者多饮水，保持呼吸道通畅。
预防：
1、做好保暖工作，避免受凉。
2、戒烟限酒，保持良好的生活习惯。
3、定期进行体格检查，及时发现病情变化。
随访：
患者病情好转后，建议每3个月进行一次随访，监测病情变化。
社区慢病门诊病历书写是医务人员对患者进行全面、系统、连续、规范的诊疗记录，病历书写应遵循规范，保证病历的真实性、完整性和准确性，为患者提供优质、高效的医疗服务。
标签： #社区慢病门诊病历书写范文
评论列表