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患者基本信息
姓名：张某某
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性别：男
年龄：65岁
身份证号：110101
联系电话：138xxxx5678
住址：北京市XX区XX街道XX小区
主诉
患者因“反复胸闷、气短3年，加重1周”就诊。
现病史
患者3年前无明显诱因出现胸闷、气短，休息后可缓解，未予以重视，近1周症状加重，伴乏力，无发热、咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，患者于当地诊所就诊，给予对症治疗（具体用药不详），症状略有缓解，为求进一步诊治，遂来我院就诊。
既往史
1、高血压病史5年，最高血压150/90mmHg，规律服用XX药物，血压控制可。
2、糖尿病史3年，最高血糖10.5mmol/L，规律服用XX药物，血糖控制可。
3、无手术、外伤、输血史。
4、无药物、食物过敏史。
个人史
1、职业史：退休工人
2、吸烟史：20年，已戒烟3年
3、饮酒史：偶尔饮酒
4、居住史：本市居民
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家族史
父亲有高血压病史，母亲有糖尿病病史。
体格检查
1、一般情况：神志清楚，精神可，营养中等，体型偏胖。
2、生命体征：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。
3、神经系统：无异常。
4、心肺检查：双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
5、腹部检查：无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，移动性浊音阴性。
6、四肢检查：无水肿。
辅助检查
1、血常规：白细胞5.0×10^9/L，红细胞3.5×10^12/L，血红蛋白120g/L，血小板150×10^9/L。
2、尿常规：尿糖（±），尿蛋白（-）。
3、血糖：空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小时血糖8.2mmol/L。
4、血脂：总胆固醇4.5mmol/L，甘油三酯1.5mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.5mmol/L。
5、心电图：窦性心律，ST-T改变。
6、X线胸片：心肺未见明显异常。
诊断
1、慢性阻塞性肺疾病（COPD）
2、高血压病2级（高危）
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3、2型糖尿病
4、高脂血症
治疗计划
1、慢性阻塞性肺疾病：给予吸入性长效β2受体激动剂联合胆碱能受体拮抗剂治疗，同时给予抗氧化剂和糖皮质激素治疗。
2、高血压病：继续给予XX药物控制血压。
3、2型糖尿病：继续给予XX药物控制血糖。
4、高脂血症：给予XX药物控制血脂。
十一、健康教育
1、嘱患者戒烟限酒，保持良好的生活习惯。
2、嘱患者定期复查血压、血糖、血脂，及时调整治疗方案。
3、嘱患者加强锻炼，提高身体素质。
4、嘱患者注意饮食，低盐、低脂、高纤维饮食。
十二、复诊计划
患者于2周后复诊，评估治疗效果，调整治疗方案。
为社区慢性病门诊病历书写规范示例，具体病例请根据实际情况进行修改。
标签： #社区慢病门诊病历书写范文
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