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病历概述
慢性病门诊病历是社区卫生服务机构对患者进行慢性病管理的重要记录工具，旨在全面、准确、规范地记录患者的病情变化、诊疗过程和健康指导，以下将结合实际案例，对社区慢性病门诊病历书写规范进行详细解析。
病历书写规范
1、病历封面
病历封面应包括患者姓名、性别、年龄、就诊科室、就诊日期、病历编号等基本信息。
2、主诉
主诉应简洁明了，包括主要症状、持续时间、发病诱因等。
3、现病史
现病史应详细描述患者的病情变化、诊疗过程、用药情况等，包括：
（1）发病时间：明确记录患者首次出现症状的时间。
（2）症状特点：详细描述患者的主要症状，如疼痛、瘙痒、咳嗽等，以及症状的性质、程度、持续时间等。
（3）诱因：记录患者发病的诱因，如劳累、气候变化、饮食等。
（4）诊疗经过：记录患者就诊的医院、科室、医生、治疗方案、用药情况等。
4、既往史
既往史包括患者既往的疾病史、手术史、外伤史、输血史、过敏史等。
5、家族史
家族史包括患者直系亲属的疾病史，如高血压、糖尿病、冠心病等。
6、体检
体检应包括一般情况、生命体征、专科检查等，并详细记录各项指标。
7、辅助检查
辅助检查包括实验室检查、影像学检查、心电图等，应详细记录检查结果。
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8、诊断
诊断应明确、准确，包括主要诊断、次要诊断等。
9、治疗方案
治疗方案应包括药物治疗、非药物治疗、健康教育等，并详细记录用药情况。
10、随访
随访包括随访时间、随访内容、随访结果等。
病历书写范例
以下以高血压患者为例，展示社区慢性病门诊病历书写范例：
病历封面：
患者姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
就诊科室：慢性病门诊
就诊日期：2021年10月8日
病历编号：20211008001
主诉：
反复头晕、头痛2年，加重1个月。
现病史：
患者于2年前无明显诱因出现头晕、头痛，为持续性，无恶心、呕吐，无视力障碍，曾于当地医院就诊，诊断为高血压病，给予降压药物治疗，症状有所缓解，近1个月来，头晕、头痛加重，伴有乏力、睡眠不佳，为进一步治疗，就诊于我院。
既往史：
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高血压病2年，糖尿病史3年，吸烟史20年，饮酒史10年。
家族史：
父亲患有高血压病，母亲患有糖尿病。
体检：
一般情况良好，生命体征平稳，血压：150/95mmHg，心率：80次/分，呼吸：20次/分，专科检查：无特殊异常。
辅助检查：
血常规：白细胞4.5×10^9/L，红细胞3.5×10^12/L，血红蛋白110g/L；尿常规：正常；肝功能：正常；肾功能：正常；血糖：7.2mmol/L；血脂：正常；心电图：正常；心脏彩超：正常。
诊断：
1、高血压病（2级，很高危）
2、糖尿病（2型）
治疗方案：
1、生活方式干预：低盐、低脂、低糖饮食，戒烟限酒，适量运动，保持良好心态。
2、药物治疗：苯磺酸氨氯地平片5mg，每日1次；阿卡波糖片50mg，每日3次。
随访：
1、随访时间：每月1次。
2、随访内容：血压、血糖、血脂、体重等指标。
3、随访结果：血压、血糖、血脂等指标稳定。
社区慢性病门诊病历书写规范是保障患者诊疗质量、提高慢性病管理水平的重要环节，通过对病历书写规范的解析和范例分析，有助于医护人员更好地掌握病历书写技巧，提高病历质量。
标签： #社区慢病门诊病历书写范文
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